O autor é advogado Thayan Fernando Ferreira, especialista em direito de saúde e direito público, membro da Comissão de Direito Médico da OAB-MG e diretor do escritório Ferreira Cruz Advogados – contato@ferreiracruzadvogados.com.br
A recusa de cobertura para cirurgias oftalmológicas por parte dos planos de saúde continua entre as principais reclamações registradas por consumidores que dependem da assistência suplementar para a realização de procedimentos considerados essenciais à preservação da visão. Especialistas destacam que, diante da negativa, o beneficiário possui instrumentos administrativos e judiciais para contestar a decisão da operadora e buscar a garantia do tratamento indicado pelo médico responsável.
O primeiro passo é solicitar que a operadora formalize a negativa por escrito, apresentando os motivos que fundamentaram a recusa. O documento pode ser utilizado tanto em reclamações administrativas quanto em eventual ação judicial.
A legislação brasileira assegura proteção ao consumidor em situações de negativa indevida de cobertura. “O beneficiário tem o direito de receber da operadora uma justificativa clara e detalhada para a recusa do procedimento. Essa informação é fundamental para verificar se a negativa encontra respaldo contratual e legal ou se representa uma restrição abusiva aos direitos do paciente.
Após a obtenção da justificativa formal, o consumidor pode registrar reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e aos órgãos de defesa do consumidor. Em muitos casos, a intervenção administrativa é suficiente para que a operadora reavalie a decisão e autorize o procedimento.
Quando a solução não ocorre de forma administrativa, a busca pelo Poder Judiciário pode se tornar necessária, especialmente em situações que envolvam risco de agravamento do quadro clínico. Nesses casos, é comum a apresentação de pedido de tutela de urgência para garantir a realização da cirurgia em prazo compatível com a necessidade médica.
O entendimento consolidado nos tribunais tem privilegiado a autonomia do médico assistente na definição do tratamento mais adequado ao paciente. A jurisprudência brasileira tem reconhecido que a operadora não pode substituir o médico responsável na escolha do procedimento necessário à preservação da saúde do beneficiário.
Havendo indicação clínica fundamentada, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva, sobretudo quando há risco de comprometimento da visão ou de agravamento da doença.
O Código de Defesa do Consumidor oferece respaldo importante para a defesa dos pacientes. O artigo 14 do CDC estabelece que o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pelos danos causados em razão de falhas na prestação do serviço. Quando uma cobertura é negada de forma indevida e isso gera prejuízos ao consumidor, pode haver responsabilização da operadora.
